Роль системы ОМС в государственном финансировании здравоохранения в субъектах РФ

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования осуществляет регистрацию страхователей по обязательному медицинскому страхованию.

Отношения по обязательному медицинскому страхованию работающих граждан возникают с момента заключения гражданином трудового договора с работодателем, зарегистрированным в установленном порядке в качестве налогоплательщика в территориальном налоговом органе и уплачивающим единый социальный налог (взнос) или иной налог в части, исчисляемой и уплачиваемой в фонды обязательного медицинского страхования в соответствии с законодательством РФ о налогах и сборах. TESTINGTESTING

Расходование средств территориальных фондов обязательного медицинского страхования осуществляется в соответствии с их бюджетами.

Распределение территориальных моделей ОМС, различающихся по роли страховых медицинских организаций[7]

ТФОМС финансирует страховую медицинскую организацию на основании договора ТФОМС со страховой медицинской организацией.

Договор ТФОМС со страховой медицинской организацией заключается на основе Типового договора ТФОМС со страховой медицинской организацией и регулирует взаимоотношения ТФОМС и страховой медицинской организации. В договоре устанавливается:

· порядок финансирования

· порядок предоставления субвенций

· порядок финансирования при неуплате страхователями взносов на ОМС

· нормативы и порядок использования средств ОМС на оплату медицинских услуг, формирование резервов по ОМС, на расходы на ведение дела

· порядок возврата средств ОМС в случае прекращения, в том числе досрочного договора ТФОМС со страховой медицинской организацией.

Типы государственных (муниципальных) учреждений, услуги которых оплачивались за счет средств ОМС в 2006 году[8]

ТФОМС устанавливает порядок использования страховыми медицинскими организациями финансовых средств обязательного медицинского страхования и осуществляет контроль за их целевым и рациональным использованием. При выявлении случаев нецелевого и нерационального использования средств обязательного медицинского страхования страховой медицинской организацией ТФОМС вправе расторгнуть договор с одновременным обращением в орган, выдавший лицензию на обязательное медицинское страхование, с ходатайством о применении к ней соответствующих санкций.

Медицинскую помощь в системе обязательного медицинского страхования оказывают медицинские учреждения любой формы собственности, имеющие соответствующие лицензии.

Отношения между медицинским учреждением и страховой организацией (и/или ТФОМС) строятся на основании договора на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по ОМС.

Средства, поступившие от ТФОМС на отдельные мероприятия по здравоохранению, используются медицинскими учреждениями, функционирующими в системе ОМС, в рамках утвержденных целевых программ по здравоохранению и, в соответствии с договорами на оплату медицинской помощи (медицинских услуг) по территориальной программе ОМС, по тарифам, принятым в рамках тарифного соглашения по ОМС на территории субъекта РФ.

В территориальных системах ОМС используются 6 основных методов оплаты амбулаторной помощи (по смете расходов, по посещениям, по балльной системе, за отдельные услуги, за законченный случай лечения, по подушевому принципу на одного прикрепившегося) и 5 основных методов оплаты стационарной помощи (по смете расходов, по количеству фактических проведенных пациентом койко-дней, по средней стоимости лечения одного больного в профильном отделении, за законченный случай госпитализации, за согласованные объемы медицинской помощи).